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Con mucha frecuencia los pacientes son sometidos a procedimientos
menores, muchos de ellos dolorosos, sin sedación
o analgesia. El dolor y la ansiedad deben ser abolidos, no sólo por razones
éticas y humanitarias, sino también para evitar la
respuesta fisiopatológica al dolor.
Definiciones
· Analgesia: Alivio de la percepción del dolor sin producción
intencional de un estado de sedación. El estado mental alterado
puede ser un efecto secundario de la medicación administrada.
· Ansiolisis: Es el estado en el cual hay una disminución de
la sensación de aprehensión sin un cambio asociado
en el estado de alerta del individuo.
· Sedación: Disminución controlada del estado de alerta
del individuo o de la percepción del dolor mientras se mantienen
estables los signos vitales, protección de la vía
aérea y ventilación espontánea.
Tipos de sedación
SEDACION CONSCIENTE: Mínimo nivel de depresión de
la consciencia que permite al paciente mantener de forma independiente
la integridad de su vía aérea y responder apropiadamente
a los estímulos físicos y/o comandos verbales. La Sociedad Americana de Anestesiología (American Society
of Anesthesiology, ASA) en 1996 propuso el término SEDACION/ANALGESIA
para describir el estado que permite al paciente tolerar procedimientos
desagradables mientras mantiene una adecuada función cardiorrespiratoria
y la capacidad para responder ante estímulos verbales o táctiles.
Este concepto se aproxima más al objetivo principal que se
busca cuando se emplean analgésicos y/o sedantes para facilitar
la práctica de un determinado procedimiento diagnóstico
o terapéutico el cual es brindar confort y seguridad a un
paciente mientras se le realiza un procedimiento diagnóstico
o terapéutico desagradable o molesto.
En 1999 la ASA propuso las siguientes definiciones para clasificar
los niveles de Sedación/Analgesia.
SEDACION MINIMA (ANSIOLISIS): Es un estado inducido por fármacos
en el cual el paciente responde normalmente a comandos verbales.
Sin embargo la función cognitiva y la coordinación
motora pueden estar atenuadas. La ventilación y la función
cardiovascular permanecen inalteradas.
SEDACION/ANALGESIA MODERADA: Es un estado de depresión de
la conciencia inducido por fármacos en el cual el paciente
responde adecuadamente a órdenes solas o acompañadas
por leve estimulación táctil. No se requiere ningún
tipo de intervención para mantener la permeabilidad de la
vía aérea, la respiración es espontánea
y la función cardiovascular usualmente se mantiene inalterada.
VIGILANCIA ANESTESICA MONITORIZADA (VAM):
La American Society of Anesthesiologists ASA (Sociedad Americana
de Anestesiólogos), definió en 1986 lo que se conoce
hoy día como "Vigilancia Anestésica Monitorizada
(VAM)" para referirse a "los casos en que el Anestesiólogo
es requerido para proporcionar servicios específicos de anestesia
a un paciente en particular que está siendo sometido a una
técnica quirúrgica programada bajo anestesia local,
teniendo en control los signos vitales del paciente y proporcionando
los cuidados médicos necesarios".
La VAM incluye todos los aspectos relacionados con el cuidado anestésico,
la evaluación previa al procedimiento, los cuidados durante
el procedimiento y el manejo posterior al procedimiento.
Los servicios incluyen:
- Monitoreo o vigilancia de los signos vitales, mantenimiento de
la permeabilidad de la vía aérea y evaluación
continua de las funciones vitales.
- Diagnóstico y tratamiento de los problemas clínicos
durante el procedimiento.
- Administración de agentes sedantes, analgésicos,
hipnóticos, agentes anestésicos u otros medicamentos
que pudieran ser necesarios para la seguridad y el confort del paciente.
- La provisión de cualquier otro servicio médico
que pudiera ser necesario para la segura culminación del
procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Lo fundamental es ofrecer seguridad y confort al paciente durante
la realización de algún procedimiento diagnóstico
o terapéutico y en nuestro caso de cirugía bucal y
maxilofacial, y no como una actuación aislada que solamente
pretenda disminuir el nivel de conciencia de un paciente para permitir
la práctica de un determinado procedimiento.
Evaluación del paciente
Todo paciente que recibirá sedación-analgesia bajo
Vigilancia Anestésica Monitorizada debe ser evaluado previamente.
Se debe realizar un interrogatorio detallado, investigando antecedentes
familiares y personales. Dentro de los antecedentes personales se
debe hacer énfasis en los antecedentes de alergias o cuadros
atópicos, asma bronquial, intervenciones quirúrgicas
previas y tipo de anestesia recibida para las mismas. Antecedentes
de gastropatías y vómitos, antecedentes de la esfera
neurológica: convulsiones, cefaleas, mareos, pérdida
de la consciencia Tolerancia gástrica a los analgésicos,
especialmente a los AINES. El examen físico debe hacer énfasis
en la cavidad bucal, tamaño de la apertura bucal, tamaño
de la lengua, posibilidad de visualizar la oro faringe, los pilares
del velo del paladar. Tamaño del cuello, movilidad del mismo.
La evaluación clínica cardiovascular y respiratoria
también es de fundamental importancia, estando indicado el
protocolo en pacientes ASA I y en casos muy bien seleccionados ASA
II.
CLASIFICACIÓN "ASA" DEL RIESGO ANESTÉSICO-QUIRÚRGICO
- ASA I: Paciente completamente sano, sin otra patología
que aquella que lo lleva al procedimiento quirúrgico actual.
- ASA II: Paciente con patología sistémica
compensada; tal es el caso del paciente hipertenso compensado, que
toma apropiadamente su medicación antihipertensiva y sus
cifras de tensión arterial se encuentran en valores aceptables.
- ASA III: paciente con patología sistémica
descompensada.
- ASA IV: Paciente con patología sistémica
descompensada a tal punto que compromete seriamente su vida.
- ASA V: Paciente en muy malas condiciones generales.
Drogas empleadas para Sedación-analgesia
Existen drogas o medicamentos empleados para brindar Sedación
y analgesia y otras empleadas para revertir el efecto de las primeras,
para tratar posibles complicaciones o para dar apoyo vaso activo,
en caso de ser necesario.
Las drogas más comúnmente empleada son las benzodiacepinas.
La más usada de todas para sedación-anlagesia es el
Midazolam (Doricum,Dormicum,Versec), a dosis de 0,5 mg/Kg para la
vía oral (V.O.) 0,025 a 0,1 mg/Kg para la vía Intravenosa
(I.V.) y 0,1 a 0,3 mg/Kg para la vía intramuscular (I.M.).
Los protocolos de sedación oral conciente han sido utilizados
por mas de 30 años y en millones de procedimientos de cirugía
menor, el Dr. Samuel Benarroch ha desarrollado un PROTOCOLO ESTANDARIZADO
PARA EL USO DE MIDAZOLAM ORAL EN ODONTOLOGIA Y CIRUGIA BUCO MAXILOFACIAL,
el cual ha sido presentado en varios eventos internacionales y mas
recientemente en Viena, 2005, en el congreso de la Asociación
Internacional de Cirugía Oral y Maxilofacial.
La Analgesia, Ansiolisis y Sedacion Oral (AASO) es una técnica
que con solo administrar una seria de medicamento tomados por via
oral antes de los procedimientos, se elimina o reduce significativamente
las molestias, el temor y la ansiedad que producen los procedimientos
quirúrgicos o dentales.
Descripción general del protocolo
Después de una primera visita y de habérsele explicado
las ventajas y posibles complicaciones de este tipo de procedimiento,
se le indicara la toma de 2 píldoras una para la disminución
del umbral del dolor (2 horas antes del procedimiento) y otra para
el control de la ansiedad (90 minutos antes del procedimiento),
durante este tiempo UD permanecerá en su casa y deberá
de ser acompañado por un amigo o familiar hasta la clínica,
el día de su intervención o tratamiento. Al momento
de llegar se le conducirá hasta la silla de intervenciones,
donde se le tomaran los signos vitales (monitoreo de la tensión
arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación
de oxigeno) antes de la intervención, estos signos serán
controlados todo el tiempo de permanencia en la clínica.
Para su confort y comodidad podrá utilizar durante el procedimiento
gafas oscuras y escuchar su música preferida.
Es importante comprender que el uso de estas medicinas por si solas
no producen anestesia de los tejidos por lo que se utilizan en combinación
de las tecnicas regulares de ANESTESIA LOCAL, sin embargo debido
al efecto de ellas, es muy común que no recuerde cuando se
le inyecte la anestesia o se le realice el procedimiento. Una vez
finalizado el tratamiento, se despertara pero seguirá totalmente
relajado y ligeramente atontado, al cumplir con el protocolo de
alta se podrá marchar a su casa y una vez en ella deberá
descansar, cuando este totalmente despierto, Ud se sentirá
tranquilo y sin dolor.
Las 10 causas de por qué el Protocolo de Analgesia, Ansiolisis y
Sedación Oral es lo que Ud necesita y buscaba:
- AASO es seguro y efectivo para el control del temor, dolor y
ansiedad asociado con las visitas odontológicas o la realización
de cualquier procedimiento quirúrgico.
- La AASO ha sido utilizada por muchos años con plena seguridad,
asi lo indican los estudios realizados y lo refuerza nuestra propia
experiencia de más de 10 años.
- Es una técnica que funciona y se adapta a la mayoría
de los pacientes , permitiendo que estén relajados y tener
poco recuerdo de sus visitas o intervenciones ( amnesia parcial
o total).
- Es un protocolo no invasivo, fácil de utilizar.
- Es muy probable que pase toda su cita o intervención durmiendo
plácidamente.
- Aquellos pacientes que son difíciles de anestesiar, utilizando
AASO se logra y se facilita las técnicas de anestesia local.
- Si le tiene miedo a las agujas o inyecciones este es el mejor
de los procedimientos.
- Esta totalmente indicado su uso en pacientes discapacitados o
con enfermedades mentales.
- Los pacientes se sientes tan relajados y tan cómodos que
se les puede realizar tratamientos prolongados.
- El cirujano u Odontólogo puede trabajar mejor ya que
sabe que Ud se siente cómodo y relajado.
Protocolo estandarizado para el uso de MIDAZOLAM ORAL
en odontología y cirugía buco maxilofacial
S. Benarroch Mahfoda, MD,DDS, MS.
Propósito
Asentar la efectividad y seguridad del uso de un protocolo de ansiolisis
y sedación oral para adultos a través de una dosis
estandarizada de midazolam para tratamientos odontológicos
y cirugía ambulatoria buco maxilofacial
Materiales y Métodos
Estudio retrospectivo y de múltiples centros fue conducido
entre 1998 y 2004. Un total de 343 pacientes fueron incluidos en
el estudio. El protocolo consiste en 2 fases, Primera fase: Premedicacion
Oral, (dosis única de Midazolam 7.5 mg) 90 minutos antes
de la cirugía. Segunda fase: Dosis Sedación (0.20
mg /Kg peso) 30 minutos antes de la infiltración de anestésico
local. Control de las dosis de midazolam administradas, tiempos
quirúrgicos, monitoreo de signos vitales, comportamiento
y satisfacción del paciente, determinación de los
niveles de ansiedad prequirúrgico, post quirúrgico
inmediato y post quirúrgico mediato fue realizado.
Resultados
De las 343 cirugías incluidas en este estudio, 312 (91%)
duraron menos de 50 minutos, por lo que no fue necesaria la administración
de dosis subsecuentes aparte de la propuesta en la segunda fase.
La frecuencia cardiaca y respiratoria se encontró dentro
de los valores límites aceptables. La saturación de
oxígeno mas baja se registro en 95%, 75% de los pacientes tuvieron
amnesia parcial o total, todos los pacientes refirieron sentirse
satisfechos con la sedación oral.
Conclusiones
El protocolo propuesto es seguro y clínicamente aceptable,
funciona correctamente en la mayoría de los pacientes permitiéndoles
estar relajados y con niveles de ansiedad controlables para la ejecución
de procedimientos odontológicos y quirúrgicos. El
protocolo de ansiolísis y sedación oral con Midazolam
es una herramienta mas que debemos brindar a nuestros pacientes
siendo de fácil utilización por personal con mediano
entrenamiento.
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